Луиза хей слабость желудка

Что делать если болит желудок, вызывать ли врача


Читать дальше

У соседа слабоумие последствия алкоголизма в стадии белой торячки замучил судами как доказать что он частично недееспособен


арахис полезные свойства при диабете

Методы цитологического скрининга не смогут снизить онкологическую заболеваемость, если население не будет информировано о возможности озлокачествления дисплазии и опасности возникновения рака на ее фоне.

«Многослойная» дисплазия


Дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки — патология строения, дифференцировки и созревания клеток, морфологически проявляющаяся гипер- и паракератозом, акантозом, нарушением слоя эпителиального пласта и полярности расположения клеток. Характеризуется изменением размеров и формы ядра, увеличением ядерно-цитоплазматического индекса, возникновением митозов преимущественно в базально-парабазальных слоях. Это отличает дисплазию эпителия от фоновых процессов, при которых атипии клеток нет. Таким образом, дисплазия — понятие чисто морфологическое.
Для определения степени выраженности дисплазии в клинической практике используется классификация Richart (1968), согласно которой слабая дисплазия обозначается как CIN I (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), умеренная — CIN II, тяжелая — CIN III. В категорию CIN III входит и преинвазивный рак, что объединяет их в общий биологический процесс.
По классификации ВОЗ (1982 г.), в зависимости от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального пласта различают 3 степени дисплазии: слабую (I), умеренную (II) и выраженную (III).
Слабая характеризуется небольшими нарушениями дифференцировки эпителия с незначительной пролиферацией клеток базального слоя. Изменения захватывают лишь 1/3 толщи эпителиального пласта, строение остального эпителия сохраняется.
При умеренной дисплазии отмечается более значительная атипичность клеток до 1/2 толщи эпителиального пласта.
Резко выраженная, или тяжелая, дисплазия характеризуется поражением 2/3 его. При этом нарушается взаиморасположение клеток, значительно увеличиваются размеры ядра, изменяется ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляются патологические митозы — несмотря на то, что структура верхнего слоя эпителия сохранена.
Дальнейшее прогрессирование процесса с полным поражением всей толщи многослойного плоского эпителия, нарастанием ядерной и клеточной атипии рассматривается как внутриэпителиальный рак, что свидетельствует о патогенетическом единстве этих патологических состояний.
По литературным данным, вероятность развития интраэпителиального рака у больных с дисплазией шейки матки в 20 раз, а инвазивного — в 8 раз выше, чем у женщин с нормальной шейкой.
Эпителиальные дисплазии I и II степени могут не прогрессировать длительное время, а в ряде случаев — подвергаться обратному развитию. Это, как правило, бывает после излечения сопутствующего воспалительного процесса. Однако чаще всего дисплазия со временем прогрессирует и переходит в рак шейки матки. В среднем сроки развития внутриэпителиального рака из слабой дисплазии составляют 5 лет, из умеренной — 3 года, из выраженной — 1 год.
Среди факторов риска возникновения эпителиальных дисплазий важное значение имеют:

  • раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров;
  • травмы шейки матки во время родов и абортов;
  • воспалительные заболевания половых органов;
  • инфицирование вирусом простого герпеса 2-го типа и вирусом папилломы человека;
  • абсолютная или относительная гиперэстрогения;
  • инфекции, передаваемые половым путем.

Учет факторов риска необходим для диспансеризации указанного контингента женщин, своевременного выявления и лечения у них фоновых и предопухолевой патологий шейки матки.
Возрастной пик умеренной формы приходится на 31–40 лет, выраженной — на 40–50 лет.
У молодых женщин дисплазия поражает преимущественно влагалищную часть, а с увеличением возраста — цервикальный канал, что связано с особенностями строения шейки матки при старении.
В отношении эпителиальных дисплазий недопустима выжидательная тактика. Выбор метода лечения осуществляется индивидуально в зависимости от выраженности патологического процесса, его локализации, распространенности в пределах шейки матки и возраста больных.
Слабая дисплазия эпителия (CIN I), морфологически сохраняющаяся после противовоспалительной терапии, у женщин детородного возраста подлежит диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК). Последняя возможна при условии, что вся зона трансформации четко визуализируется кольпоскопически. При невидимой зоне трансформации, наличии сопутствующих дисплазий эктропионов, деформаций шейки матки, а также в возрасте свыше 40 лет показано хирургическое лечение.
При умеренной дисплазии (CIN II) у женщин в возрасте до 40 лет допустима ДЭК шейки матки. Эффективность ДЭК при этой форме зависит от тщательного цитологического, эндоскопического и гистологического обследований больной, предшествующих лечению, а также ограничения зоны трансформации только эктоцервиксом, что устанавливается кольпоскопически. При наличии дисплазии II степени на шейке с невизуализуемой зоной трансформации в сочетании с обширным эктропионом, деформацией шейки матки, а также пациенткам старше 45 лет выполняется операция — гистерэктомия.
Основным методом лечения выраженной дисплазии (CIN III) шейки матки является конизация, осуществляемая ножевым способом. Эффективность ее в возможности полного удаления патологически измененных тканей шейки в пределах 2/3 слизистой эндоцервикса, что соответствует принципам онкологического радикализма, а также доступности гистологического исследования.
При сглаживании влагалищных сводов у больных с дисплазией III степени, атрофических изменениях, у женщин старше 48–50 лет органосохраняющее вмешательство затруднено, объем операций расширяется до простой гистерэктомии.
Несмотря на наличие множества программ, касающихся диагностики и лечения фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки, у части пролеченных все же развивается инвазивный рак.
Для изучения частоты фоновой и предраковой патологии, предшествующей развитию рака шейки матки (РШМ), а также оценки эффективности применяемых методов лечения проанализированы данные амбулаторных карт и историй болезни 120 больных в НИИ (ныне — РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова.
РШМ возник у 86 (71,7%) пациенток, отметивших в анамнезе фоновые или предраковые заболевания шейки матки, пролеченные консервативно либо методом ДЭК.
Появление РШМ у ранее подвергшихся электрохирургическим либо консервативным методам лечения предраковых заболеваний шейки матки позволяет сделать вывод, что в ряде случаев его развитие произошло из­за ошибок, допущенных на этапе обследования, или при выборе лечения, либо при немотивированном воздержании от оптимальных методов. Есть и беспечные женщины, уклоняющиеся от лечения, а врачи не придают должного значения риску трансформации заболевания в рак.

Случай из практики. Больная М., 60 лет. Поступила в онкогинекологическое отделение института по поводу дисплазии шейки матки.
Жалоб не предъявляла. Цитологически при профосмотре у нее выявили дисплазию. На дообследование в женскую консультацию пришла через 10 месяцев, когда появились кровянистые выделения из влагалища.
В соскобе из слизистой цервикального канала диагностирована дисплазия III степени, интраэпителиальный рак. Направлена в НИИ онкологии. М. пришла с этим направлением через… 7 месяцев.
При гинекологическом исследовании в зеркалах — шейка на уровне сводов, чистая, пальпаторно плотная, выделения слизисто-гнойные, есть инфильтрация парацервикальной клетчатки. Тело матки, придатки и параметральные отделы клетчатки не изменены.
В пересмотренных микропрепаратах биоптата — дисплазия III степени, местами интраэпителиальный рак. В соскобе из цервикального канала — пласты многослойного плоского эпителия с картиной рака. Окончательное морфологическое заключение — плоскоклеточный рак Gr II. Клинический диагноз — рак шейки матки IB стадии, эндоцервикальная форма.

Больная могла недопонимать опасность возникновения рака на фоне дисплазии шейки матки. Но куда смотрели врачи? Между установлением диагноза «дисплазия шейки матки» цитологическим методом и окончательным патогистологически верифицированным диагнозом «рак шейки матки» — отрезок времени в 17 месяцев. Дисплазия трансформировалась в РШМ, потребовавший специального лечения.
Методы цитологического скрининга не смогут снизить онкологическую заболеваемость, если население не будет информировано о возможности озлокачествления дисплазии и опасности возникновения рака на ее фоне.
РШМ у ранее лечившихся пациенток по поводу фоновых и предраковых заболеваний шейки матки отмечается и как следствие неадекватной лечебной тактики, обусловленной неполноценным обследованием на диагностическом этапе без комплексного использования кольпоскопического, цитологического и гистологического методов. И первичный диагноз не верифицирован, не определена локализация и не установлена степень выраженности патологии. Потому лечение не соответствует характеру заболевания.

Случай из практики. Больная Ш. Поступила в онкогинекологическое отделение института с диагнозом «дисплазия шейки матки». Цитологически в мазках из влагалищной части шейки — дисплазия III степени. Гистологически в соскобе из цервикального канала — обрывки многослойного плоского эпителия с признаками дисплазии II–III степени и наличием клеток атипического эпителия.
Ранее у больной диагностировали эрозию шейки матки. 2 недели проводили консервативное лечение, используя ваготил. Но дальше контролю не подвергалась и на диспансерном учете не состояла. За 2 месяца до поступления в стационар больная отметила контактные кровянистые выделения. Обратилась к гинекологу; обследована, диагностирована дисплазия шейки матки.
В гинекологическом отделении института при углубленном обследовании выявлен плоскоклеточный рак IB стадии. Назначено комбинированное лечение с использованием дооперационного внутриполостного крупнофракционированного облучения и операция Вертгейма с последующим облучением малого таза.

Случай из практики. Больная П., 43 года. Поступила в онкогинекологическое отделение для обследования в связи с клинической картиной менометроррагии.
Более 2 лет назад подвергалась  ДЭК по поводу эрозии шейки матки. Со слов больной, эрозию коагулировали при первом обращении к гинекологу без осуществления биопсии и выскабливания цервикального канала. На диспансерном учете не состояла. Спустя полгода после повторной ДЭК у пациентки появились контактные мажущие выделения, которые перешли в кровотечение со сгустками, что и заставило ее снова обратиться к врачу. После выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки диагностирован РШМ. Направлена в институт для лечения.
При осмотре в зеркалах шейка матки бочкообразно раздута, опухолево изменена, увеличена. Передняя губа изъязвлена, кровоточит при дотрагивании, с обеих сторон в малом тазу определяются параметральные инфильтраты, не достигающие стенок таза. Гистологически — плоскоклеточный рак. Диагноз: РШМ IIB стадии (T2N0M0) — эндоцервикальная локализация, параметральный вариант.

Суть ошибок, характерных при обследовании и лечении пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки, в частности эрозиями — в проведении диатермокоагуляции (ДЭК) шейки матки без биопсии, кольпоскопии и без оценки морфологического характера процесса, состояния слизистой цервикального канала.
Судя по картине, когда у женщины через 6 месяцев после ДЭК эрозии шейки матки появились контактные кровянистые выделения, перешедшие в кровотечение, ясно, что к моменту диагностирования «эрозии» в шейке уже были опухолевые изменения. Но любое предположение подтверждается результатами клинических и морфологических исследований. Не исключено, что ошибка в несвоевременном распознавании РШМ в данном наблюдении была связана с эндоцервикальным расположением опухоли, не видимой при осмотре, и с неполноценным обследованием больной при распознавании эрозии шейки матки, невзятием биопсии и отсутствием морфологического исследования соскоба из цервикального канала. Неправильным оказался и выбор метода лечения, т. к. заболевание не было в свое время морфологически верифицировано.
Это говорит о том, что все фоновые заболевания, в т. ч. эрозия шейки матки как фактор риска рака данной локализации, требуют углубленного обследования на диагностическом этапе, чтобы исключить более тяжелую патологию шейки, не определяемую при простом гинекологическом осмотре. Сказались и неосведомленность пациентки, и ее нежелание выяснить: эффективно ли закончилось лечение этой патологии методом ДЭК.
Отсутствие эффекта от хирургического либо электрохирургического лечения дисплазии отмечено и в тех случаях, когда недостаточно полно и не в пределах здоровых тканей сделана электроэксцизия шейки матки при дисплазии у больной, которая имела деформацию шейки в родах или при аборте.

Случай из практики. Больная М., 60 лет. Поступила для обследования в НИИ онкологии и медрадиологии по поводу дисплазии шейки матки.
Заболевание цитологически выявлено при профилактическом осмотре. Клинически определены разрыв шейки матки в родах и кольпит. На 1-м этапе проведено противовоспалительное лечение без типирования патогенной влагалищной микрофлоры. Затем без дополнительных обследований выполнена ДЭК шейки матки. Спустя год появились контактные кровянистые выделения. Осуществлено
раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой полости матки. Морфологически обнаружены фрагменты железистого полипа, бактериоскопически — трихомонады, в связи с чем провели курс специального лечения. Повторно обследована; цитологически выявлена дисплазия III степени. Направлена в НИИ с результатами всех ранее проведенных исследований. Морфологически диагностирован рак шейки матки IA стадии. Больная оперирована в объеме простой гистерэктомии с придатками.

В приведенном наблюдении без контроля состояния слизистой эндоцервикса и при наличии старых разрывов шейки матки в родах сделали ДЭК. Ввиду того, что основной очаг патологического процесса локализовался в слизистой цервикального канала, противовоспалительная терапия и электротермическая локальная деструкция оказались неэффективными. К счастью, больная постоянно находилась в поле зрения врача и, несмотря на то, что в ее обследовании и лечении на 1-м этапе были допущены диагностические и лечебные ошибки, патологический процесс в шейке матки выявлен все же на ранней стадии заболевания. Расширенных хирургических вмешательств не потребовалось.
Пример также подтверждает, что после диатермохирургического вмешательства на деформированной шейке матки, имеющей предопухолевое заболевание, слизистой цервикального канала нередки случаи эндоцервикальной локализации новообразования. Без обследования на диагностическом этапе диагноз «РШМ» своевременно не может быть установлен.
В реестре фоновых и предраковых заболеваний, несущих риск развития РШМ, нет более неблагоприятного фактора, чем выполненная в прошлом диатермокоагуляция либо диа­
термоэлектроэксцизия шейки матки по поводу дисплазии или различных фоновых заболеваний. По нашим данным, из общего числа анализируемых больных раком шейки матки у 50% отмечен в анамнезе такой вид лечения патологии шейки матки, как ДЭК. При этом в большинстве наблюдений при возникновении РШМ констатирована его эндоцервикальная локализация, обусловленная перемещением плоского эпителия вглубь цервикального канала, что связано с этим вмешательством. Наличие опухоли в тканях цервикального канала недоступно визуальной и пальпаторной диагностике.
Поэтому у больных, пролеченных по поводу дисплазии методом ДЭК, неполноценно обследованных, возникает эндоцервикальная локализация рака. В прогностическом отношении она неблагополучна и часто диагностируется на этапе запущенной опухоли. Случаи развития рака такой локализации нами отмечены как в короткие (2–3 года), так и в отдаленные (5 лет и более) сроки после ДЭК.
В качестве иллюстрации привожу пример запущенного опухолевого процесса, развившегося у больной, которая имела деформированную разрывами в родах шейку матки и более 3 лет назад подвергалась электрокоагуляции.

Случай из практики. Больная Н., 45 лет. Поступила в онкологическое отделение с жалобами на беспорядочные кровянистые выделения, появившиеся более 3 месяцев назад. К врачу обратилась из-за опасения РШМ: ее мать умерла от этой патологии. Из перенесенных заболеваний отмечает эрозию шейки матки, которая была излечена методом ДЭК. На диспансерном учете не состояла. До возникновения у нее менометроррагии считала себя здоровой. При осмотре в зеркалах шейка укорочена, на уровне сводов деформирована, с обширной язвой, переходящей в цервикальный канал. Пальпаторно представлена плотным бугристым образованием с инфильтрацией параметральных отделов клетчатки, доходящих до стенок таза. Гистологически в соскобе из цервикального канала и биоптате из шейки матки — плоскоклеточный рак Gr II.
Клинический диагноз: РШМ III ст., язвенно-инфильтративная форма, влагалищно­-параметральный вариант.

Здесь электрокоагуляция на деформированной шейке не достигла ни косметического эффекта, ни исчезновения дисплазии. Вероятно, в глубоких слоях эпителия после вмешательства оставался неизлеченный процесс предопухолевого заболевания, который подвергся малигнизации, не распознанной на ранней стадии. Можно предположить и то, что при электроэксцизии участок дисплазии на деформированной шейке не попал в иссеченный конус, остался в ней, либо имеющаяся патология не оказалась в срезе при микроскопическом исследовании. Поэтому больные, подвергшиеся такой сохранной лечебной процедуре по поводу дисплазии цервикального канала, как электроэксцизия, должны состоять на диспансерном учете и входить в группу риска по развитию РШМ.
За женщинами, ранее лечившимися по поводу дисплазии, важно вести надлежащий диспансерный контроль. При этом следует строго придерживаться утвержденного диагностического алгоритма, включающего клинический осмотр шейки матки, кольпоскопию, взятие под контролем мазков на атипические клетки из экзо- и эндоцервикса и биопсию из патологического очага, а в случае дисплазии — произвести выскабливание цервикального канала. Надо помнить, что деформированная и с разрывами шейка матки является противопоказанием к использованию ДЭК.
Больные, пролеченные в прошлом по поводу фоновой или предраковой патологии шейки матки методом ДЭК либо консервативными средствами, должны состоять на диспансерном учете не менее 3 лет и входить в группу риска по возможному возникновению у них РШМ.
Улучшить выявление РШМ на ранних стадиях помогут совершенствование онкологических знаний врачами-акушерами-гинекологами, просвещение ими широких слоев населения и осуществление скрининга.
Снять больных с дисплазией шейки матки I–III степени с учета можно лишь при условии отрицательных кольпоскопических и цитологических данных через 2 года после лечения. Перед этим необходимо провести углубленное обследование, включающее контрольную расширенную кольпоскопию, взятие мазков из влагалищной и цервикальной частей шейки матки на цитологию, а также выскабливание
цервикального канала с последующим морфологическим исследованием соскоба. При этом каждую из больных следует вызывать к гинекологу два раза в год даже при полном благополучии.
Оценка клинических наблюдений РШМ у больных, ранее пролеченных по поводу фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки, позволяет сделать вывод, что в целях совершенствования профилактики РШМ и ранней его диагностики необходимо внедрить в практику системный патогенетический скрининг и наладить диагностику среди женщин группы риска:

  • имеющих несколько половых партнеров;
  • рано начавших половую жизнь;
  • страдающих ИППП;
  • ранее получавших лечение по поводу дисплазии и фоновых заболеваний шейки матки.


(Продолжение следует.)

Отличить доброкачественную дисплазию от рака можно только на гистологии. Делая гистологию в хорошей лаборатории, Вы защищаете себя от ошибки диагностики.

Добрый день! 12.06.2014 было сделано прижигание эрозии шейки матки, лечилась различными свечками, назначенными гинекологом, постоянный контроль и обработку проходила, но есть незаживающее место, анализ показал CIN II, гинеколог отправила на лечение в онкологию,13.10.2014 онкогинеколог взяла мазок, 27.10.14- была на приеме онкогинеколога-результаты CIN III,, замещал другой врач и ничего кроме спринцевания ромашкой, шалфеем не назначил. Следующий прием у гинеколога 11.11.2014 и мне кажется, что спринцевание малоэффективно при таком диагнозе. Что мне делать до следующего приема у онкогинеколога? Какие свечи или фитокрем эффективнее использовать? Спасибо!

Здравствуйте.Можно ли лечить дисплазию 3 степени в 8 гинекологической больнице и можно ли удалить матку полностью, чтоб в дальнейшем исключить проблемы женских болезней?

Источник: http://www.medvestnik.by/ru/issues/a_8331.html


Проктологические кресло